AUTOMOBILE CLUB PANHARD & LEVASSOR DU CENTRE

 31 Rue Lucien DUPUIS - 28500 VERNOUILLET Tel : 02.37.46.53.85

- DEMANDE D'ADHESION ANNEE 2016 A RETOURNER au club AVEC UN CHEQUE -  

A COMPLETER POUR VALIDATION

NOM : ______________________________________________________

PRENOM : ___________________________________________________

ADRESSE ; __________________________________________________

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PROFESSION : ____________________________________

TELEPHONE : _____________________________________

Je désire m'inscrire au club A.C.P.L.C. en qualité de :

 O MEMBRE ACTIF et bénéficier des services : sorties, revues, pièces détachées.

TARIF : 46 + 8 de droit d'entrée

 O COUPLE : 56 + 8 de droit d'entrée.

 O MEMBRE SYMPATHISANT : 31 + 8 abonnement à la revue, sorties.

 Paiement par chèque bancaire ou mandat lettre à l'ordre :

Automobile Club Panhard et Levassor du Centre

Je m'engage à respecter les statuts et règlement intérieur de l'association

 

Fait à _________________ le ___ / ___ / 2016 Signature :

 

Merci de joindre 2 photos d'identité